ΜΑΡΤΙΝΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ MSc, ΚΕΝΤΡΟ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Αν επιχειρούσαμε με απλά λόγια να ορίσουμε την έννοια “Πραγματολογία“, θα λέγαμε ότι αναφέρεται στο πώς χρησιμοποιούμε την γλώσσα που μιλάμε σε κοινωνικά πλαίσια (δηλαδή όταν επικοινωνούμε με τους συνανθρώπους μας). Μία πιο σύγχρονη προσέγγιση της Πραγματολογίας θα επικεντρωνόταν στην διάσταση της “κοινωνικής επικοινωνίας“. Ο όρος “κοινωνική επικοινωνία” περιλαμβάνει τόσο την επίσημη τυποποιημένη γλώσσα, όσο και την ικανότητα να αξιολογούμε κοινωνικά τις προθέσεις, τις ενέργειες, τα εννοούμενα ανά περίσταση αλλά και τα υπονοούμενα κατά περίπτωση.
Η ανεπαρκής επίδοση στον τομέα της Πραγματολογίας συνοδεύει αρκετές αναπτυξιακές διαταραχές και ενίοτε προβληματίζει τους αξιολογητές ως προς το αν υφίσταται αυτούσια ή αν αποτελεί συνιστώσα άλλης πρωτεύουσας αναπτυξιακής διαταραχής (ΔΕΠ-Υ, ΔΑΦ, ΕΓΔ κ.α.). Για παράδειγμα τα παιδιά που παρουσιάζουν Ειδική Γλωσσική Διαταραχή (ΕΓΔ) έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν χαρακτηριστικά που συνάδουν με Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) σε κάποιο στάδιο της ανάπτυξης τους και σε ήπια μορφή. Η σχέση επομένως ΔΑΦ και ΕΓΔ είναι εν τέλει στενότερη από ότι πιστεύαμε πριν από μερικά χρόνια και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και εις βάθος αξιολόγηση του παιδιού (σε συνεργασία με τους γονείς) έτσι ώστε να καταλήξουμε σε ασφαλή διαγνωστική πρόταση.
Η Bishop (2000) περιγράφει την “Διαταραχή Πραγματολογίας (ΔΠ)” ως μία κατάσταση που βρίσκεται ενδιάμεσα του αυτισμού και της ειδικής γλωσσικής διαταραχής. Κατά γενική ομολογία πλέον παρατηρείται ότι τα παιδιά με ΔΠ παρουσιάζουν ορισμένα από τα χαρακτηριστικά των παιδιών με ΕΓΔ (όπως δυσκολίες εύρεσης λέξεων & γραμματικό-συντακτικές δυσκολίες) αλλά παράλληλα και ότι ορισμένα παιδιά με ΔΠ εμφανίζουν ήπιες δυσκολίες κοινωνικής επικοινωνίας παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε παιδιά με ΔΑΦ (υψηλής λειτουργικότητας).
Τα παιδιά με ΔΠ επομένως δεν πληρούν όλα τα διαγνωστικά κριτήρια για ΔΑΦ σύμφωνα με το DSM-5 αλλά κάποια εξ’ αυτών. Συγκεκριμένα, παρατηρούνται τα ακόλουθα:
- επίμονες δυσκολίες στην Κοινωνική χρήση της λεκτικής & μη λεκτικής επικοινωνίας (πχ. αγκίστρωση στην κυριολεκτική αναφορά λέξεων, δυσκολίες τήρησης κανόνων συνομιλίας, επιδιόρθωσης επικοινωνίας & αφήγησης ιστορίας, αντίληψη κοινωνικής σκοπιμότητας / προθέσεων)
- 2. λειτουργικό περιορισμό της επικοινωνίας, της κοινωνικής δικτύωσης και συμμετοχής
- αφετηρία στην πρώιμη αναπτυξιακή φάση του παιδιού (όμως οι δυσκολίες μπορεί να μην εκδηλωθούν πλήρως εωσότου οι κοινωνικές απαιτήσεις υπερβούν την περιορισμένη ικανότητα κοινωνικής επικοινωνίας του παιδιού)
- 4. τα συμπτώματα δεν δικαιολογούνται από άλλη ιατρική ή νευρολογική κατάσταση ή δεν αποδίδονται σε αναπτυξιακή διαταραχή Νόησης, αναπτυξιακή γλωσσική διαταραχή ή ΔΑΦ.
Η σχετικά ήπια εκδήλωση ακαμψίας σκέψης επιδρά αρνητικά στην γλωσσική λειτουργικότητα μέσω της αδυναμίας παραγωγής εναλλακτικών σκέψεων, πλάνων, ιδεών επιφέροντας νοοτροπία επικοινωνίας δύσκαμπτη, με φτωχές διαπραγματευτικές δεξιότητες, δίχως ευελιξία και επαρκή υπομονή. Αυτή η παρατήρηση σε συνδυασμό με τα 4 διαγνωστικά κριτήρια του DSM-5 δημιουργεί ένα μίγμα χαρακτηριστικών το οποίο ανά παιδί μπορεί να μας δώσει πραγματικά πολύ διαφορετική κλινική εικόνα.
Η διαφορετικότητα της κλινικής εικόνας από παιδί σε παιδί ευθύνεται (εν μέρει) για την έλλειψη ενός έγκριτου συνολικού πλαισίου εργασίας σε ΔΠ. Μέσω της ανανέωσης των διαγνωστικών κριτηρίων συνειδητοποιήσαμε ότι η θεραπευτική μας ματιά σε ΔΠ οφείλει να είναι ευρύτερη και να περιλαμβάνει απαραίτητα διαστάσεις όπως η κοινωνική επαγωγική σκέψη και η βιωματική κοινωνική συμμετοχή του παιδιού. Η ένας-προς-ένα παραδοσιακή εξάσκηση σε μεμονωμένες (εκτός επικοινωνιακού πλαισίου) γλωσσικές πράξεις δεν θεωρείται πια ιδιαίτερα αποτελεσματική ως μέθοδος παρέμβασης. Σχετικά φτωχά είναι και τα ερευνητικά αποτελέσματα ως προς την γενίκευση των στόχων από το κλινικό πλαίσιο στο πεδίο καθημερινής επικοινωνίας του παιδιού όταν ένα παιδί εκπαιδεύεται σε κοινωνικές δεξιότητες κατ’ αυτό τον τρόπο.
Πολλοί ερευνητές θεωρούν ότι δίχως επαρκή γλωσσική κατανόηση και ικανοποιητικό μεταγλωσσικό δυναμικό (δηλαδή τί γνωρίζω και πώς αξιολογώ τις γλωσσικές μου ικανότητες και την γλωσσική μου επίδοση), θα είναι εξαιρετικά δύσκολο για παιδιά με ΔΠ να αντιληφθούν, να ανακαλέσουν και να γενικεύσουν τα όποια κέρδη έχουν αποκομίσει από την θεραπευτική παρέμβαση. Η σύγχρονη έρευνα μελετά την παράλληλη παρέμβαση τόσο σε γλωσσικό επίπεδο όσο και σε επίπεδο κοινωνικών δεξιοτήτων (κυρίως σε υπό-ομαδικά και ομαδικά θεραπευτικά πλαίσια) με τα πρώτα αποτελέσματα να είναι θετικά.
Οι στόχοι της παρέμβασης Λογοθεραπείας για παιδιά με ΔΠ θα μπορούσαν να αντληθούν από τους ακόλουθους τομείς (σημειώνουμε ότι κανείς μας δεν επιστρατεύει τις συγκεκριμένες δεξιότητες με σταθερή αποτελεσματικότητα σε κάθε πλαίσιο αλληλεπίδρασης, αλλά ότι τις χρησιμοποιούμε αποτελεσματικά στην πλειονότητα των περιστάσεων) :
- Κατανόηση χαρακτηριστικών Κοινωνικής Αλληλεπίδρασης
(αντίληψη χαρακτηριστικών κοινωνικού πλαισίου, αντίληψη συναισθημάτων ομιλητών, ανάπτυξη και κατανόηση ευελιξίας, αποκωδικοποίηση κοινωνικών σημάτων επικοινωνίας, πρόσληψη υπονοούμενων κοινωνικών πληροφοριών, κατανόηση κανόνων που διέπουν φιλικές σχέσεις)
- Επίσημη Πραγματολογία
(επίσημη χρήση γλώσσας όταν απαιτείται, ικανότητα διευκρίνησης όταν χρειάζεται, τήρηση εναλλαγής σειράς, συντονισμός στη θεματολογία συζήτησης, κατάλληλη ποσότητα και ποιότητα πληροφόρησης, προσαρμογή ύφους επικοινωνίας στο εκάστοτε πλαίσιο)
- Γλωσσική Επεξεργασία
(εύρεση κατάλληλων λέξεων και σημασιολογική διασύνδεση, δόμηση αφηγήματος, επέκταση λεξιλογίου, επέκταση της αντίληψης ιδιοματικής γλωσσικής χρήσης, κατανόηση κειμένου, αφηγήματος & πολύπλοκα δομημένων προτάσεων)
Ολοκληρώνοντας την ανανεωμένη αναφορά μου στον τομέα της Πραγματολογίας θα παρακαλούσα τους γονείς που υποστηρίζουν παιδιά με ΔΠ να απευθύνουν όποιες απορίες τους γεννήθηκαν μέσα από το συγκεκριμένο κείμενο προς την θεραπευτική ομάδα του παιδιού και ειδικά προς τους Λογοθεραπευτές της ομάδας.
Η ένταξη ενός παιδιού σε ομάδα ενίσχυσης δεξιοτήτων κοινωνικής επικοινωνίας στο κέντρο “Προσέγγιση” ακολουθεί σταδιακή, προσεκτική πορεία και πρέπει να πληροί συγκεκριμένες προϋποθέσεις που θα διασφαλίσουν όσο γίνεται περισσότερο την ασφαλή και αποτελεσματική συμμετοχή του παιδιού στο ομαδικό θεραπευτικό πλαίσιο.
*Βιβλιογραφικές αναφορές:
Adams Caterine (2008). “Intervention for children with pragmatic language impairments”. Norbury C. “Understanding developmental language disorders: from theory to practice“. New York: Psychology Press, 2008. pp 189-204.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
